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치루,항문농양의 최신 치료

등록일
2005-01-22
첨부파일

치루/ 항문주위 농양

항문주위 농양과 치루는 오래전부터 외과적으로 치료되어 왔던 질환이다. 치료가 까다로운 이와 같은 질환에 대하여 영국 런던의 St. Mark 병원 등에서는 오래전부터 치료에 대한 지침을 마련해 왔다. 치료의 가장 중요한 점은 항문괄약근의 정상기능을 유지시키며 완치시키는 것으로 말할 수 있다. 다음의 요약은 이러한 질환의 원인, 진단, 치료의 선택에 대한 최근의 경향이다.

원인
가장 흔한 원인은 항문주위의 분비선의 감염이며 이러한 감염상태는 항문주위 농양이 되어 결국 치루로 발전하기도 한다. 
약 10개에서 15 개에 이르는 항문주위 분비선중 한곳이 대변이나 혹은 다른 이물질에 의하여 막히거나 혹은 외상으로 인해 분비물이 정체 되어 이곳에 감염이 생긴다고 가정 할 수 있다. 좋지 않은 배변습관이 이러한 상황을 악화 시킬 수 있는데 힘을 많이 주게 되는 설사 등의 배변습관은 대변이 항문분비선으로 들어가게 하는 작용을 할 수 있다. 이런 식으로 만성적인 염증이 있는 항문의 분비선은 치료를 해주지 않을 경우 분비관의 상피화 현상을 초래하게 된다. 이러한 농양이 외과적인 절개나 혹은 저절로 항문주위의 피부로 터져 나올 경우 이러한 농양의 구멍과 연결된 상피화된 분비관, 그리고 항문주위 피부의 구멍을 통해 소위“치루”라는 질병의 상태가 만들어지게 된다. 이러한 가설은 Parks 등이 발표 등에 의하여 증명되는데 90%의 치루환자에서 현미경적 혹은 육안적 소견으로 감염된 항문분비선의 소견을 관찰할 수 있다고 한다. 그 이외의 원인은 크론병, 악성질환, 백혈병 그리고 백혈구감소증이 있는 환자와 결핵 등을 열거 할 수 있다.

진단
  
급성항문주의 농양의 환자는 통증과 항문주위부종의 현상이 나타난다. 그리고 그러한 통증은 계속적이며 상당히 심하고 몸을 움직일 경우 더심해진다. 만약 농양이 몇 일간 계속되었다면 열이 날수 있으며 환자는 심한 전신쇄약감을 보일 수 있다. 진찰소견에서는 일반적으로 감염의 전형적인 증상인 발적, 미열, 단단함, fluctuance(파동) 등의 소견이 있으며 농양의 안쪽구멍이나 밖으로 고름이 빠져 나오는 현상도 관찰할 수 있다. 내외괄약근 사이에 농양이 존재할 경우 항문주위 염증의 소견 없이 욱씬 거리는 통증 (Throbbing pain)을 호소하는 것은 아주 중요한 점이다. 이러한 경우 항문수지검사로 이와 같은 괄약근사이 농양을 진단할 수 있다. 드믈게 항문거?상부에 농양이 발생될 수 있는데 이러한 경우 증상은 비슷하지만 진찰소견은 나타나지 않을 수 있다.
안쪽에 상피조직이 발생된 만성적 농양은 결국 치루로 발전하게 된다. 손으로 누를 경우 밖에 있는 구멍에서는 피나 고름이 흘러나올 수 있으며 일반적으로 밖의 구멍은 옴폭한 모양으로 보이게 된다. 어떤 경우에는 치루관으로 생각되는 딱딱한 구조물이 항문안쪽으로 만져질때도 있다. 항문경이나 직장경검사는 아주 중요한 검사인데 이검사를 통하여 치루의 안쪽구멍을 알아낼 수 있고 혹시 염증성장질환 같은 동반된 다른 질환을 진단하는 데도 필수적이라고 할 수 있다. 안쪽의 구멍은 치상선( dentate line)근처에서 발견 할 수 있다. 조그만 소식자를 이용하여 조사하여 보면 치루의 경로를 알아볼 수 있다. 이때 아주 조심스럽게 조작하여야 하는데 엄청난 통증을 유발시킬 수 있으며 무리한 힘을 가할 경우 인위적으로 구멍을 만들어 가성 경로 (false tract)을 만들 수 있기 때문이다. 안쪽구멍을 확인하기 위하여 밖의 농양구멍을 통해 과산화수소수를 집어넣고 나오는 안쪽 구멍에서 거품이 나오는 모양을 관찰 하며 안쪽구멍의 위치를 확인 할 수도 있다. Goodsall's law (치루의 방향을 예측할 수 있는 법칙)에 따르면 밖에 있는 구멍이 후방에 위치한 경우 뒤쪽 정중선에 안쪽구멍이 위치하고 밖의 구멍이 전방에 있을때는 항문을 향하여 직선방향으로 위치한다고 하는데 이러한 법칙은 안쪽 구멍의 위치를 예견하는데 도움이 된다.
항문주위농양, 직장주위농양 그리고 치루 등의 질환은 회음부에 염증을 유발할 수 있는 다른 질환과 감별되어야 한다. 예를 들면 Pilonidal sinus, Bartholin선, 한선염등의 질환인데 환자의 병력을 잘 청취하고 진찰을 세심하게 한다면 정확한 진단이 그리 어렵지 않을 것이다. 마지막으로 항문의 악성종양이나 직장암역시 치료하지 않을 경우 이러한 통증과 감염을 유발할 수 있다는 점을 잊어서는 안된다.   


치료
농양

항문주의 농양의 치료의 원칙은 외과적 배농이다. 진단이 그리 어렵지 않기 때문에 이러한 조작은 신속히 시행 할 수 있는데 외래나 응급실 혹은 수술방에서 시행할 수 있다. 환자가 면역학적으로 문제가 있거나 인공물질을 갖고 있지 않는 경우라면 항생제는 반드시 필요하지 않다. 환자의 체위는 prone jack-knife 나 left lateral position 으로 하고 농양주위의 피부를 소독액으로 처치하고 수술 준비를 한 후 1% 리도케인을 주사하여 마취를 한다.
농양부위의 위치 확인은 소식자를 넣은 상태에서 구경이 큰 바늘로 농양이 의심되는 부위를 천자하여 위치를 확인한다. 위치의 확인 후 수술칼을 이용하여 농양부위에 피부절개를 한다. 농양이 큰 경우 손가락이나 수술기구를 이용하여 남아있는 고름주머니를 모두 제거하여야 한다. 환자가 너무 불편해하거나 농양의 크기가 너무 커서 외래에서 처치하기 어려운 경우라면 어떤 경우라도 반드시 수술방으로 옮겨서 필요할 경우 마취도 시행하여 완전한 배농을 시행하여야 한다. 경우에 따라 버섯모양의 배액관을 설치하거나 피부에 십자 절개를 통하여 계속적인 배농을 시행할 수 있다. 만약 남아있는 고름이 있다면 이러한 시술로 완전히 고름을 제거 할 수 있다. 통증에 대한 진통제 처방을 하고 1내지 2주후 외래 추적을 예약하는데 이때 배액관을 제거하기도 한다.
전술하였지만 괄약근사이에 위치하거나 항문거근 상부에 농양이 위치한 경우는 패혈증의 전형적인 증상이 나타나지 않을 수도 있다. 이러한 경우는 반드시 수술 방에서 여러 가지 기구와 조명을 완벽히 준비한 상태에서 처치하여야 한다. 괄약근사이 농양의 경우는 안쪽괄약근의 가장아래쪽에서 배농을 시행한다. 항문거근상부 농양은 다행히 많이 발생하지는 않지만 이러한 경우 원인을 자세히 파악 하여야한다. 만약 원인이 괄약근사이 농양이 위쪽으로 커져서 발생된 경우라면 직장벽의 절개를 통해 배농을 시행한다. 그러나 원인이 좌골항문농양 (ischioanal abscess)이라면 이러한 농양은 좌골항문와(窩)를 통하여 배농되어야 한다. 만약 골반강이외 부위에서 발생된 원인, 예를 들면 크론병, 계실염, 충수돌기염등이 원인이라면 C-T촬영이나 조영검사등으로 원인을 찾아 주의깊게 접근하여야 할 것이다. 이러한 경우 좌골항문와나 직장벽을 통해 일차적으로 배농할 수 있지만 결국 복강내 접근을 통하여 원인적 해결을 하여야 할 것이다.
항문주위 혹은 직장주위 농양이 진단된 시점에서 치루절개술( fisutulotomy )를 시행하는 것은 논란의 대상이 된다. 장점은 한번에 확실한 치료가 되고 재발이 낮다는 점을 이야기 할 수 있지만 단점으로는 염증이 있는 상태에서는 정확한 절개가 어렵다는 점을 이야기 할 수 있으며 통계에 따르면 전체 농양 중 단지 16 내지 48%에서만 치루가 형성되기 때문에 치루절개술은 필요 없는 조작일 수 있고 때에 따라 위험 할 수도 있다는 점을 지적할 수 있다.
 
치루

치루는 외과적으로 치료하여야 하는 질병이다. 일시적으로 밖의 구멍이 저절로 막혀서 좋아지는 듯 할 수 있으나 결과적으로 반복적인 농양이 형성되며 더욱 복잡한 치루가 형성된다. 이렇게 복잡한 치루는 외 괄약근을 관통하여 수술을 더욱 위험하고 어렵게 만들 수 있다. 더욱이 이렇게 오랫동안 치루를 치료하지 않을 경우 빈도는 낮으나 악성종양의 발생도 가능성이 있다고 한다.
치루는 항문괄약근의 상태를 보존하며 치료를 시행하여야 하는 섬세한 균형의 치료로 말할 수 있다. 정의에 따르면 모든 항문 혹은 직장의 농양은 정도의 차이는 있어도 항문괄약근의 일부를 관통한다고 한다. 수술 전에 안쪽 및 밖의 구멍의 위치의 확인, 크론씨 병과 같은 동반되어 있는 질환은 없는지, 괄약근의 상태 및 기능의 세심한 파악은 수술에 결정적인 영향을 준다고 볼 수 있다. 수술 전 수술의 위험성과 예상치 못한 상황으로 유발될 수 있는 다른 수술방법의 적용가능성 등에 대하여 환자에게 충분히 설명하여야 하는 것도 중요하다.
Parks, Gorden, Hardcastle 등은 외 괄약근과의 관계에 의거하여 치루를 분류하였는데 이분류방법은 단순히 학문적 가치 뿐만 아니고 수술을 시행 할 때에도 많은 도움이 된다. 치루의 수술은 수술방 에서 조명과 적절한 견인기등 모든 필요한 기구를 준비한 상태에서 국소, 부분, 전신마취를 선택하여 시행할 수 있다.

Intersphincteric fistulas (괄약근 사이 치루)
가장 흔한 형태의 치루로 약 70%를 차지한다. 이러한 형태의 치루는 내 괄약근만 관통하게 되는데 아래쪽으로 진행되어 항문주위 피부로 나올 수 있고, 위쪽은 맹관 (blind tract)으로 있을수 있으며 혹은 직장쪽으로 터져 나올수 있다. 치료는 치루구멍에 탐식자를 거치 한 후치루를 절제하고 curette으로 마무리 한다. 모든 side branch 들도 제거하여야 한다. 안쪽 구멍을 탐식자로 확인하기 어려운 경우라면 희석된 과산화수소수나 메틸렌불루(methylene blue)나 milk를 밖의 구멍으로 집어 넣으며 항문경을 통하여 관찰할 수 있다.

Transsphincteric fistulas (괄약근 관통 치루)   
좌골항문와와 항문주위 피부로 내, 외 괄약근을 관통하는 형태의 치루이다. 이러한 형태의 치루는 외괄약근의 극히 일부를 관통하기 때문에 괄약근절개술만으로 효과적으로 치료될 수 있다. 만약 외괄약근의 많은 부분( 반이상 )이 관통된 경우라면 cutting seton을 이용할 수 있다. Silk, vessel loop, 혹은 penrose drain 까지 사용할 수 있고 적당히 결찰 할 경우 훌륭한 cutting seton으로 이용할 수 있다. 남아 있는 치루는 절제해 낸다. 이후에 이러한 seton은 외래에서 반복적으로 조여 주어야 한다.

Suprasphincteric fistulas (괄약근 상부 치루) 
이형태의 치루는 내괄약근을 통하여 치골직장근(puborectalis muscle)위쪽으로 외괄약근을 넘어가는 형태의 치루이다. 그후 이 경로는 아래로 내려와 좌골항문와를 통해 피부로 나오게 된다. 이러한 형태의 치루에 대한 치료는 내괄약근의 아래쪽을 부분 괄약근절개하고 외괄약근에 seton을 설치 한다.

Extrasphicnteric fistulas (괄약근 외부 치루)
전체 치루의 약 2%밖에 되지 않으나 가장 치료가 어려운 경우가 된다. 치루의 경로는 항문주위 피부로부터 좌골항문와, 거근( levators )를 지나 직장으로 나가게 된다. 가장 흔한 원인은 괄약근 관통 치루의 치료시 너무 무리하게 소식자를 삽입하다가 발생되는 경우이다. 다른 원인으로는 염증성 장질환, 악성종양, 계실질환 혹은 외상 또는 이물질 등이다. 치료방법은 치루관을 제거하고 직장벽을 같이 봉합하는(?)(oversewing)하여야 한다. 경우에 따라 치루의 크기가 큰 경우 대변의 흐름을 일시적으로 바꾸어 주는 방법도 생각할수 있다. 계실염에서 발생된 농양에 의한 치루인 경우는 원인 농양을 제거하고 단순히 치루를 curette 해주는 것으로 치료할 수도 있다.

Horseshoe fistulas ( 말발굽모양 치루) 
이러한 형태의 치루는 후방의 깊은쪽에서 발생된 질병이 사방으로 퍼져서 발생되며 이차적으로 좌골직장와 근처의 외측으로 퍼진상태이다. 소식자를 이용하거나 과산화수소를 주사하여 진단 할 수 있다. 이러한 경우 치료는 외측 치루부분과 괄약근밖으로 절개를 가해 후항문(post-anal space)공간을 열어 (unlooping)주어 내괄약근을 분리(division)해주고 cutting seton을 설치 한다. 다른 방법은 변형된 Hanley법으로 이는 치루의 외측을 절개하여 curette을 시행하고 뒤쪽의 치루는 내괄약근을 통해 외괄약근 근처에 seton을 걸어 주는 법이다.  

다른치료방법

광범위하게 괄약근절개를 시행할경우는 치유되지 않는 큰 상처를 남길수 있으며 변실금을 초래할 수도 있다. 위험성이 높은 경우에 속하는 상부에 위치하며 괄약근 외부에 위치한 치루의 경우나 여자에서 앞쪽에 base가 있는 경우는 rectal advancement flap을 이용하여 좋은 결과를 보일수 있다. 이러한 방법은 지장질누공의 치료법에 첨가하여 안쪽구멍을 없애주고 치루경로를 curette 해주며 치루를 봉합결찰 하는 조작이 추가되며 병들지 않은 점막과 점막하조직을 advancement flap으로 막아주는 것이다.
이러한 방법은 약 70에서 90%의 성공률을 나타내었다고 보고 되었지만 위치, 치루의 형태, 대변의 경로를 바꾸었느냐 등에 대한 변수는 이결과의 분석에 반영되지 않았다. 어찌되었던 이러한 방법은 변실금이 초래 될 수 있는 여러 치료법의 대안인 것은 확실하다.
또 다른 방법으로 fibrin glue가 치루의 치료에 사용된다. 방법은 먼저 치루의 구멍을 curette이나 가제를 이용하여 깨끗하게 상피조직을 제거하고 특수한 도관을 이용하여 fibrinogen과 thrombin을 천천히 투여 하는 것이다. 최근에는 plasma를 이용하기도 한다. fibirnogen과 thrombin은 치루의 구멍안에 덩어리(clot)를 형성하여 fibrinoblast를 활성화하여 collagen network을 형성하게 만든다. 최근의 결과를 보면 초창기에 비해 다소 떨어지는 결과를 보이고 있다. fibrin glue는 괄약근기능의 장애를 초래하지 않고 환자가 불편함을 느끼지 않는 장점이 있다. 이 방법은 높은 위치의 괄약근을 관통하는 치루나 괄약근상부치루 혹은 재발한 치루의 경우에 사용할 수 있다.


결론

항문직장농양과 치루에 대한 치료결과는 대장직장 전문외과의사를 평가할 수 있는 기준이 될 정도의 중요한 수술이다. 원인과 해부학적구조의 상세한 이해가 치료에 효과적이라 할 수 있다. 최근에도 이러한 질환을 치유하되 괄약근의 기능을 최대로 보존하는 여러 치료법이 연구되고 있다.





ANAL FISTULA / ABSCESS


Introduction

Treatment of perianal abscesses and fistulas has a long history in surgical lore. Special institutes such as St Mark’s Hospital in London (originally named St. Mark’s Hospital for Fistula and other Diseases of the Rectum) were originally established to treat this vexing disease. Curing the fistula while maintaining continence was and still remains of critical importance. This review will discuss the etiology, diagnosis, and treatment options of anorectal abscesses and fistulas.

Etiology

The most commonly held theory on the etiology of fistulas suggests that an infection of an anal gland results in an abscess, which subsequently develops into a fistula-in-ano. This ‘cryptograndular’ theory contends that one of the approximately ten to fifteen anal glands becomes obstructed with fecal material, foreign bodies or trauma and results in stasis and infection in the gland (1). Additionally, abnormal bowel habits such as forceful diarrhea or hard bowel movements may force stool into the anal gland. A chronically infected gland will eventually lead to epithelialization of the tract if left untreated. If the abscess ruptures or is surgically drained, the epithelialized tract from the anal gland to the abscess then communicates with the perianal skin and results in a draining fistula-in-ano. The crytoglandular theory is supported by a classic manuscript by Parks (2) in which he demonstrated that 90% of specimens from fistula patients had either grossly or microscopically infected glands. Other etiologies of anal fistulas include Crohn’s disease, malignancy, leukemic or neutropenic patients, or tuberculosis.

Diagnosis

Patients with an acute anal abscess most often present with pain and peri-anal swelling. The pain is constant and may be quite intense and aggravated with movement. Fever and malaise may also be present if the abscess has been present for several days. On examination, the patient commonly has the classic appearance of infection with redness, warmth, induration, and fluctuance. Pus may be seen emanating from the external abscess or at the internal opening in the anus. Importantly, intersphincteric abscesses may present with similar complaints of intense throbbing pain, but no overt peri-anal inflammation. Digital examination of the anal canal often helps determine the location of intersphincteric abscesses. Supralevator abscesses, although rare, may also present with similar constitutional symptoms but no physical findings. Anal or vaginal examination may again reveal a tender mass.

Chronic abscesses that have been epithelialized eventually become a fistula-in-ano. The external opening is often visualized as a small dimpled area of granulation tissue with drainage of pus or blood on manual compression. Additionally, a small cord-like structure may be palpated representing the fistula tracking into the anal canal. Anoscopy and proctoscopy are important adjuncts to any examination of peri-anal fistulas since it allows for documentation of the internal opening or the presence of other disease states such as inflammatory bowel disease. The internal openings of cryptoglandular fistulas-in-ano are often seen at the dentate line at the origin of the anal gland. Using a small probe, gentle manipulation may reveal the course of the fistula. This maneuver should be done with caution, as it is often quite painful, and forceful probing may result in the creation of false channels. To aid in detection of an occult internal opening, a small amount of dilute peroxide may be infused via an angiocathater into the external opening while examining the anal canal with an anoscope. Bubbling of the peroxide at the internal opening confirms the presence of a fistula. Goodsall’s rule, stating that posteriorly based external openings tract to the posterior midline while anterior openings tend to tract radially is often useful in predicting the course of the fistulous tract.

The differential diagnosis in perianal and perirectal abscesses and fistulas include other diseases that may cause suppuration of the perineum. Pilonidal disease, Bartholin’s glands, or hidradinitis are often confused with abscesses and fistulas, however a good history and examination will usually allow the correct diagnosis. Unusual infections such as tuberculosis or actinomycosis may also present with peri-anal infections. Finally, anal or even rectal cancers can result in pain and infection if left untreated.

Treatment

Abscesses

The cornerstone of treatment of all anorectal abscesses is surgical drainage. The diagnosis is usually rapidly made and the procedure can be safely carried out either in the office, emergency room, or operating room. Antibiotics are not required unless the patient is immunocompromised or has a prosthetic device in place. The patient is placed in the prone jackknife or left lateral position and the area surrounding the abscess cavity is prepped with an antiseptic solution then anesthetized with an injection of 1% lidocaine. A large-bore needle may be used to locate the abscess cavity by carefully aspirating while probing the cavity. A scalpel is then used to open the skin over the abscess cavity. Larger cavities may require digital or hemostat-assisted exploration to break-up any undrained abscesses. If at any point during the procedure it becomes evident that the abscess cavity is too large to be drained in the office setting or the patient is too uncomfortable, the patient should be taken directly to the operating room for a complete exam under anesthesia. After the initial drainage, one may either chronically drain the abscess cavity either by the placement a small mushroom drain (#12 or 14 pezzer) or by making a wide cruciate incision with removal of the skin edges. Either of these techniques will allow any undrained pus to be expelled. The patient is provided pain medications and a follow-up appointment in one to two weeks at which point the drainage catheter is removed.

As mentioned previously, intersphincteric and supralevator abscesses may not present with any overt signs of sepsis. Both of these are best treated in the operating room with proper surgical equipment including lighted anal retractors. For intersphincteric abscesses, the internal sphincter is divided from its lower end to the dentate line and hemostasis is achieved. Supralevator abscesses are fortunately rare and require careful determination as to their cause. If it is a result of upward extension of an intersphincteric abscess, the abscess should be drained directly into the rectum, however if it is a result of an ischioanal abscess it should be drained via the ischioanal fossa. Supralevator abscesses that are caused from extra-pelvic disease such as Crohn’s disease, diverticulitis, or appendicitis should be approached with circumspection. Cross-sectional imaging with CT scans or contrast studies are useful in determining their origin. These abscesses may be initially drained via the rectum or the ischioanal fossa; however, the offending organ must be addressed, usually via laparatomy.

There is some controversy as to the appropriateness of performing a fistulotomy at the time of diagnosis of an anal or rectal abscess. Advantages include limiting the patient to one definitive operative and anesthetic procedure and a lower recurrence rate (3). Disadvantages include operating in inflamed tissue planes where false passages can be easily made. Additionally, it has been reported that only 16-48% of abscesses will lead to fistula formation making the addition of a fistulotomy often unnecessary and potentially dangerous.

Fistulas

All medically fit patients with a symptomatic fistula in ano should have some sort of surgical intervention. If left untreated, the external opening may temporarily close with a resultant recurrent abscess formation or formation of a more complex fistula. These complex fistulas often traverse deep to the external sphincter making operative repair more hazardous. Additionally, long-standing fistulas have a low but real risk of malignant transformation.

As it was true hundreds of years ago, the treatment of fistula surgery still involves the delicate balance of curing the patient of the fistula while maintaining continence. By definition, all anal and rectal fistulas traverse some portion of the sphincter complex. Pre-operative assessment of the location of the external and internal opening, determination of any contributing medical conditions such as Crohn’s disease, and evaluation of the sphincter function is critical prior to any fistula surgery. Patients should be advised on the potential risks of the surgery as well as the potential change in operative plan if unforeseen conditions are encountered.

Parks, Gordon and Hardcastle (4) have developed a classification of anal fistulas that is based on the their relationship to the external sphincter. This classification is not simply academic; instead the type of fistula found at the time of surgery dictates the proper surgical technique. Fistula surgery is best treated in the operating room under local, spinal or general anesthesia with all available equipment including lighted anal retractors.

Intersphincteric fistulas are the most common fistulas-in-ano representing 70% of all perianal fistulas. These fistulas traverse only the internal sphincter and may extend downward to the perianal skin, extend upwards as a blind tract, or may open into the rectum itself. Excising the fistulous tract over a small fistula probe and removing the epithelialized tract with a curette effectively treats these fistulas. All side branches are also excised. If the internal opening cannot be found with gentle probing, a dilute solution of peroxide, methylene blue, or milk may be injected into the external opening with an angiocathater while examining the anus with an anoscope.

Transsphincteric fistulas pass through the internal and external sphincter into the ischioanal fossa and to the perianal skin. These fistulas usually involve only a small portion of the external sphincter and may be effectively treated with a fistulotomy. If a greater portion (over half) of the external sphincter is involved, a cutting seton may be employed. Silk ties, vessel loops, or even penrose drains are brought around the fistulous tract and secured with a tie to form a cutting seton. The remaining tract is then excised. The seton can then be sequentially tightened in the clinic with additional ties. The seton will allow fibrosis and scaring proximal to the ligature allowing the muscle to hold together while the fistulous tract fibroses.

Suprasphincteric fistulas cross the internal sphincter and pass upward around the external sphincter above the puborectalis muscle. The fistula then tracts downward into the ischioanal fossa and out to the skin. Suprasphincteric fistulas are often treated with a partial fistulotomy of the lower half of the internal sphincter and placement of a seton around the external sphincter.

Extrasphincteric fistulas represent only 2% of all fistulas but some of the most difficult to treat. The fistulous tract extends from the perineal skin to through the ischioanal fossa and levators, eventually existing into the true rectum. The most common cause of these fistulas is iatrogenic from over-aggressive probing of a transsphincteric fistula. Other causes include inflammatory bowel disease, cancer, diverticular disease, or trauma from foreign bodies. Repair of extrasphincteric fistulas includes removal of the fistulous tract and oversewing of the rectal wall. The addition of fecal diversion may be needed depending on the extent and size of the fistulous tract. Extrasphincteric fistulas caused by other diseases such as diverticular abscesses are best treated by control of the septic origin and simple curettage of the tract.

Horseshoe fistulas are the result of circumferential spread of the septic process into the deep post-anal space with secondary extension laterally into the ischiorectal space. Gentle probing or injection with peroxide into the external openings usually confirms the diagnosis. These fistulas are often treated by unroofing of the lateral tracts and opening the deep post-anal space via an extrasphincteric incision posterior to the anus, division of the internal sphincteric component, and placement of a cutting seton. Alternatively, a horseshoe fistula may be managed as a modified Hanley technique where the lateral tracts are incised and curetted and the posterior aspect of the fistula is treated by division of the internal sphincter and placement of a seton around the external sphincter by entry into the deep post-anal space.

Other treatment options

Extensive fistulotomies may result in large unhealed wounds or worse, incontinence. For high-risk fistulas that cross the external sphincter at a high level or in women with anteriorly based fistulas, a rectal advancement flap has been used with success. This technique has been borrowed from the repair of rectovaginal fistulas and includes excision of the internal opening, curettage of the fistulous tract, suture ligation of the fistula, and advancement of a flap of healthy mucosa and submucosa over the previous opening via a tension-free closure. Multiple non-randomized trials attest to the success of this technique (5-8), with healing seen in 70-90% patients. However, factors such as location, type of fistula, and use of temporary fecal diversion were not separated or discussed in the analysis. However, this clearly represents a viable option for complex fistulas where incontinence may occur with a more aggressive approach.

Fibrin glue has been recently added to the armamentarium in the treatment of anorectal fistulas. In this technique, the external and internal opening of the fistula is found and the fistula is extensively cleaned of the epithelial lining using a curette or gauze strip. A double-armed catheter is then inserted into the external opening and the solutions of fibrinogen and thrombin are injected slowing into the fistula tract. Original studies use autologous cryoprecipitate and reconstituted bovine thrombin (9,10) while more recent reports use commercially available donor plasma (11). The collection of fibrinogen and thrombin results in a fibrin clot in the fistula tract that may enhance the migration and activation of fibrinoblasts and the formation of a collagen network. Initial studies demonstrated a high degree of success, however more recent studies have shown less favorable results (12,13). The infusion of fibrin glue does not disrupt the sphincter mechanism and appears to have little to no complications. This technique may lend itself best to high transsphincteric, suprasphincteric fistulas, or recurrent fistulas.

Conclusions

Treatment of anorectal abscesses and fistulas remains one of the benchmark procedures for the colorectal surgeon. Understanding the etiology and anatomy of perianal sepsis will enable the practitioner to effectively treat these diseases. Newer treatments to cure the disease while preserving continence are being actively investigated.

References:

Gordon, PH. Anorectal abscesses and fistula-in-ano. 1999. In Principle and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus, 2nd edition. Gordon PH, Nivatvongs, S, ed. Quality Medical Publishing, pub. Pp 241-286.
Parks, AG. Pathogenesis and treatment of fistula in ano. Br Med J 1961; 1:463-469.
Chrabot, CM, Prasad, ML, Abcarian, H. Recurrent anorectal abscesses. Dis Colon Rectum 1983; 26:105-108.
Parks, AG, Gordon, PH, Hardcastle, JE. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63:1-12.
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서   론
 치루는 수술 후 재발이 드물지 않고 가끔 항문기능장애가 생겨 난처한 결과를 가져올 수 있어 외과영역의 어느 수술보다 술자의 경험과 기술이 필요한 질환이다.
 역사적으로 일찍부터 누관의 절개 필요성이 강조되어 Hippocrates (BC 460)가 이미 세톤(seton) 사용과 누관절개술을 기술하였으며,1 1376년에 쓰여진 John of Arderne의 논문에는 중세기에 누관절개술이 널리 시행된 것으로 기록되어 있다.2 성 마가 병원(St. Mark, 1835설립)의 Frederick Salmon과 그의 후계자들도 누관의 단순절개를 옹호하였다.
 한편 Chiari,3 Herrmann과 Desfosses4가 처음으로 항문선과 치루관계를 지적하였고, Eisenhammer5는 대부분의 치루는 내외괄약근 간의 항문선의 감염에 기인된다고 보았으며, Parks6는 조직학적으로 이를 증명하였다. 이 항문선 감염설에 근거하여 내외괄약근 간의 일차병소를 처리함으로써 치루를 치료할 수 있게 되어 단순누관절개가 아닌 여러 가지 술식이 고안 발표되었다.
 또 분류법에 있어서 Milligan과 Morgan7은 항문직장륜(anorectal ring)의 중요성을 강조하여 항문형과 항문직장형으로 나누었고, Goligher8는 항문직장형을 다시 ischiorectal 또는 infralevator형과 pelvirectal 또는 supralevator형으로 나누었다. Thompson9은 단순형과 복잡형으로 나누었다. Parks 등10은 Stelzner11의 분류법을 수정하여 괄약근간형, 괄약근관통형, 괄약근상형, 괄약근외형 등 4형으로 나누었는데 이는 누관과 외괄약근과의 관계를 강조한 분류법이며, Sumikoshi12는 괄약근보다 누관이 차지하고 있는 공간을 중요시하여 피하 또는 점막하형, 내외괄약근형, 좌골직장와형, 골반직장와형으로 나누었다. 따라서 이들 분류법에 의거 각형에 따라 술식을 선택하게 되었다.
 특히 복잡치루에서 현재 많이 시행되고 있는 방법들을 소개하고 지금까지 발표된 성적을 정리하였다.
본   론
  1) 누관절개술(Fistulotomy)
 누관을 완전 절개 개방하는 전통적인 술식으로 누관의 바닥에 남은 육아조직은 소파(curettage)하며 누관의 일부는 절개하여 병리조직검사를 의뢰한다. 완전절제(fistulectomy)할 필요는 없다. 상처가 커져서 치유되는 데 시간이 많이 걸리기 때문이다. 누관절개술은 근치성은 높으나 반면 어느 정도의 괄약근 절개는 피할 수 없다.
 괄약근 침범이 적은 치루를 수술한 문헌들을 보면 재발률은 10% 이하(Table 1)13였으며, 항문기능은 변실금이 0~26% (Table 2)13로 보고자에 따라 많은 차이를 보였으며, 가스조절장애와 변지름(soiling) 등은 24% 이상이었다.
 항문기능에 관한 한 얼마나 많은 괄약근을 자를 수 있는가? 개개인에 따라 항문기능에 차이가 있어 한마디로 대답할 수는 없다. 일반적으로 치골직장근(puborectalis muscle)만 보존되면 주요항문기능 장애는 없다고 알려져 있다.7 항문전방에는 치골직장근이 없으므로 전방에서 내외괄약근을 절단하는 것은 특히 여자에서 주의해야 한다. 또한 가스조절장애, 변지름 등 작은 항문기능장애는 높게 보고되어 가능한 한 괄약근 기능에 관여하는 모든 인자들을 보존하는 것이 중요하다. Lunniss 등14은 괄약근간형과 괄약근관통형에서 수술 전후 continence scoring system과 항문압측정으로 항문기능을 비교하였는데 휴식기압(resting pressure)은 양 군에서 비슷하게 감소하였으며, 외괄약근을 함께 절단한 괄약근관통형군에서는 수축기압(squeeze pressure)도 크게 감소하였다. 항문기능장애의 빈도와 심한 정도는 양군에서 차이가 없어 외괄약근의 절단과는 관계가 없었다. 그러므로 항문기능장애는 외괄약근보다 내괄약근 및 상피손상에 의한 기능소실이 더 관계 있음을 증명하였다. 수술 후 항문기능에 영향을 주는 인자는 괄약근 침범 정도, 다발성 및 재발성 등 치루자체의 인자와 술 전 항문기능의 상태, 크론병과 같은 전신질환 등 환자와 관련된 인자들이 있다.
  2) 세톤(seton)법
 세톤(라틴어 seta에서 유래했으며 bristle 즉 뻣뻣한 털을 뜻함)으로 치루관에 포함된 괄약근을 동여매는 방법으로, 용도에 따라 loose, tight 또는 cutting, 및 chemical 세톤으로 나눈다.
 (1) Loose seton: Loose seton의 역할은 여러 가지가 있다. 첫째, 드레인 역할로서 급성염증이 있으면 이를 배농하여 염증이 소퇴한 후 안전하게 치루수술을 할 수 있게 해준다. 크론병에서는 장기간 드레인하는 것이 증상 호전에 도움이 된다고 보고되었다.15 Parks 및 Stitz16는 내괄약근을 절제하고 외괄약근을 느슨하게 묶어둔 후 2~3개월 후 항문관내 상처가 나은 경우에는 세톤만 제거하여 외괄약근을 보존하였는데 Thompson 및 Ross17는 44%, Kennedy 및 Zegarra18는 78%에서 성공하였다.
 둘째, 동여 묶은 괄약근 주위에 섬유화 유착을 일으켜 다음 단계로 누관을 절개 노출하여도 절개면이 크게 벌어지는 것을 방지시켜 준다(staged fistulotomy). Kuypers19는 첫 수술 후 3개월에, Ramanujan 등20은 7~8주에 세톤에 포함된 괄약근을 절단하였다.
 셋째, 누관에 포함된 괄약근의 양을 정확히 알기 위한 표지자의 역할도 한다.
 (2) Tight 또는 cutting seton: 실매듭이나 탄성밴드로서 꽉 졸라매어 철사로 얼음덩이를 자르듯 세톤에 포함된 괄약근이 서서히 잘려지게 하는 방법이다. 괄약근이 잘리면서 절단부위에 섬유화가 잇달아 절단 간격이 최소화 될 수 있다. 세톤이 포함된 괄약근을 완전히 자르는 데 걸리는 시간은 포함된 근육량이나 졸라매는 횟수에 따라 다른데, Misra 및 Kapur21는 스테인레스 철사를 사용하여 평균 3.6주, Williams 등22은 실크나 탄성밴드를 사용하여 평균 16주에 치유하였다. Christensen 등23은 21예에서 2~14일에 완전절단하였는데 조기절단으로 인해 62%의 높은 항문기능장애를 보고하였다. Hanley24는 염증성 복잡치루에 고무밴드를 사용하여 먼저 금성염증을 소퇴시키고 다음 3~4주 간격으로 주기적으로 꼭 졸라매어 6~8주 경에 포함된 괄약근이 완전 절단되도록 하였으며, 또 Cirocco 및 Rusin25은 외래에서 Barron 밴드 결찰기를 사용하여 다 잘릴 때까지 2~4주 간격으로 꽉 졸라매는 방법을 개발하였다.
 Tight 또는 cutting seton법은 앞에 말한 seton을 이용한 staged fistulotomy보다 불필요한 통증이 생길 수 있고 세톤에 의한 근육절단을 조절하기가 어렵다는 단점이 있으나 수술이 한번만에 끝날 수 있고 상처치유에도 시간이 적게 걸린다는 장점이 있다.
 (3) Chemical seton: Kshara sutra (알카리성 실이라는 뜻)법은 고대 인도의 Sushruta가 처음 기술한 방법이다. 세 가지 식물에서 얻은 약제를 혼합하여 바른 실을 누관에 통과시켜 1주마다 새실로 바꾸어 주는데 강한 알카리성으로 섬유화된 누관이 매 6일마다 약 1 cm씩 서서히 부식 절단된다.26 또 항균 및 항염작용도 있다. 국내에서 최27에 의해 좋은 결과가 보고된 바 있다.
 Seton법의 결과를 비교하기는 어렵다. 사용자마다 술식이 조금씩 다르고 치루의 분류법, 변실금의 기준 등이 통일되어 있지 않기 때문이다. Pearl 등28은 116예에서 세톤을 이용한 staged fistulotomy를 시행하여 3%의 재발과 5%의 주요 항문기능장애를 보고하였는데, 이는 다른 보고자들(Table 3)28과 비슷한 결과였다. 그러나 가스조절장애나 변지름 등 작은 기능장애는 Williams 등22이 54%까지 보고하였다. Garcia-Aguilar 등29은 59예의 복잡치루에서 staged fistulotomy와 cutting seton법의 결과를 비교하였는데 재발, 항문기능장애에서 차이가 없었다.
  3) Advancement flap 이용법
 (1) 점막전진판(mucosal flap): Noble30이 질직장루 치료에 기술하였고 치루에서는 Elting31이 처음 시행하였다.
 외공에서 내공 쪽으로 누관을 절제 또는 coring out시키고 항문관내에서 일차병소를 제거하고 봉합하고 점막전진판을 만들어 다시 내공부위를 이중 폐쇄하는 방법이다. 수기상의 유의점은 첫째, 중분한 혈류공급을 위하여 전진판의 기시부가 끝부분보다 적어도 두 배 이상 넓어야 하며, 둘째, 전진판의 두께는 점막 점막하조직 내괄약근의 일부를 포함하는 것이 좋고, 셋째, 내공의 근육봉합선과 전진판의 점막봉합선이 서로 다른 높이에 위치하게 하는 것이 중요하다. 이 방법은 복잡치루에서 괄약근 절단이나 항문의 변형위험이 없으며 일차수술로 치유되고 치유기간도 짧다는 장점이 있으나 내공부위가 크거나(2.5 cm 이상) 직장점막에 병변이 있는 경우(방사선 또는 암성 치루, 염증성 장질환 등)는 시행할 수 없다는 단점이 있다.
 Aguilar 등32은 재발률이 2%로 낮게 보고하였으나 최근 보고들(Table 4)33에는 재발률이 높아 Schouten 등33은 25 %이었는데 이 경우에는 크론병으로 과거 수술하고 실패한 예 등이 더 많이 포함된 경우였다. Mizrahi 등34은 93예 중 35예(40%)에서 실패하였는데 크론병에서 50%, 비크론병에서 30%로서 크론병에서 실패율이 더 높았다. 가스조절장애나 변지름 등 작은 항문기능장애는 높게 보고되는데 이는 수술 시 내괄약근이 일부 절개될 수 있고 또 Parks retractor를 사용했다면 이것이 휴식기 항문압을 감소시키는 데 영향을 미친다고 주장되고 있다.35
 (2) 피부전진판(anocutaneous flap)
 ① Island flap; 항문협착이나 점막외번(ectropion)에 이용된 island flap을 치루에 적용한 것으로 그 모양은 pear형, diamond 및 house형 등이 있다. 점막전진판과는 달리 염증성 장질환에서 점막병변에 대한 염려가 없으며 점막외번의 위험도 없고 반복해서 시행할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 내공이 치상선 상방에 위치하거나 큰 경우 또는 과거 수술로서 항문 주위 피부의 반흔이 심하여 전진판을 안전하게 만들 수 없는 경우는 이 방법을 시행할 수 없다.
 재발률은 Nelson 등36의 경우 65예 중 13예로 20%, Robertson 등37의 경우 비염증성 장질환 14예 중 3예로 21%, 염증성 장질환 6예 중 3예로 50%였다. 항문기능은 Robertson 등의 20예 중 19예에서 만족스러운 결과를 보였다.
 ② Advancement flap with skin pedicle; 전 등38은 유경피부판을 이용하였는데 island flap보다 술식이 간단하고 항문 부위에 상처가 적어 술후 반흔이나 기형이 적다는 장점이 있다.
 고위괄약근 관통형, 괄약근 상형이며 비염증성 장질환에 의한 치루 40예 중 1예(2.5%)에서 재발하였다. 가끔 전진판의 선단부의 피부봉합선이 떨어진 경우도 있었지만 내공의 근육봉합선 부위는 덮여 있어 치유에 문제가 없었다.
 Lunniss 등39은 수술 후 조직표본에서 치루관의 상피를 조사하여 대부분의 치루는 항문선의 감염이 원인이나 치루가 지속되는 것은 항문선의 감염보다는 누관의 비특이성 상피화가 더 관련이 있다고 주장하였는데, flap은 내공의 일차봉합을 한번 더 이중 폐쇄하여 누관의 상피화를 더 효과적으로 차단한다고 볼 수 있다.
  4) 근충전술(muscle filling procedure)
 특히 마제형치루(horseshoe형)에서 한리(Hanley)법은 항문의 후방정중선 상에서 내괄약근과 피하외괄약근 일부를 절단하여 내공에서 항문후방심강(deep postanal space)까지 병변을 처리하고 좌골직장와나 골반직장와로 이르는 누관은 개방하지 않고 소파만 하는 방법이다. 그러나 항문의 후방에 깊은 상처를 남기므로 근충전술은 이 사강을 주위 항문괄약근으로 충전시켜주는 술식이다.
 근충전의 방법은 사강이 항문후방심강과 좌골직장와에 있는 경우 내괄약근과 피하외괄약근을 피부로부터 박리한 후 그대로 밀어 넣는 sliding method를 가장 많이 사용하고 이 외에 내괄약근과 피하외괄약근으로 1개의 근육판을 만드는 one flap method, 2개의 근육판을 만드는 two flap method, 대둔근(gluteus maximus muscle)으로 만드는 방법 등이 있다. 장점은 근육판으로 사강을 채우고 분비물을 흡수하는 내배액 역할을 하며 항문관 점막밑에 근육판으로 물리적인 장벽을 형성하여 항문점막의 생착률을 높인다는 것이다.
 보고에 의하면 재발률은 매우 낮은데 특히 Iwadare40는 괄약근관통형 328예 중 5예(1.5%)에서 재발을 보고하였다.
  5) Fibrin glue
 Fibrinogen과 thrombin을 섞어 섬유소응괴(fibrin clot)를 만들어 외과 영역에서 봉합제(surgical sealant)로 사용해 왔는데, 치루에서는 외공을 통해 누관에 주사하여 누관과 내공을 채워 막는 방법이다. 자가혈액으로 만들어 쓰는 법과 상업화된 것을 쓰는 법이 있는데 간염이나 HIV감염의 위험 때문에 자가혈액으로 만들어 쓰나 상업화된 것이 제조하는 번거러움이 없고 결합능도 더 강한 것으로 알려졌다. 이 방법은 괄약근손상이 전혀 없다는 것이 장점이나, 누관이 1 cm 이하로 짧다든지, 활동성 크론병이 있는 경우, 내공이 크거나 찾지 못한 경우에는 실패율이 높다.
 Cintron 등41,42의 첫 번째 보고(평균추적기간 3.5개월)는 자가혈액을 사용한 26예 중 22예(85%)에서 성공하였다. 그러나 두 번째 보고(평균추적기간 18개월)는 79예에서 시행하였는데 성공률이 더 떨어져 자가혈액을 쓴 26예 중 14예(54%), 상업화된 것을 쓴 53예 중 34예(64%)에서 성공하여 앞으로 장기추적결과가 필요하다고 주장하였다.
결   론
 대부분의 치루는 괄약근간형, 저위괄약근관통형으로 누관절개술로서 재발률도 낮고 항문기능장애를 적게 치료할 수 있다. 그러나 고위괄약근관통형, 괄약근상형, 여자에서 전방치루, 염증성장질환의 동반, 괄약근 기능이 저하된 노인, 다발성 또는 재발성 등 소위 복잡치루에서는 누관절개술 이외의 술식을 선택하게 되어, 술 후 재발이나 항문기능장애의 빈도가 높게 된다. 현재 많이 시행되는 방법은 seton법, 전진판 이용법, 근충전술, fibrin glue등이 있다.
 각 술식에 대한 지금까지의 발표는 치루의 분류, 추적기간, 변실금의 기준, 조사한 증례수, 각 술식의 사용방법 등에 차이가 많아 그 성적을 정확히 비교하기는 어렵다. 향후 전향적 임상연구가 필요할 것으로 생각한다.
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