■ 의료법 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <신설 2020. 2. 28.>
대리 진료 및 처방전 수령 신청서
대리 수령자	성명	연락처
	생년월일	환자와의 관계
	주소
환자	성명	연락처
	생년월일
	주소
대리 수령 사유	□ 환자의 의식이 없는 경우 □ 환자의 거동이 불편한 경우
「의료법」 제17조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따라 위와 같이 처방전 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 환자 또는 대리수령자 (서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 환자 또는 대리수령자가 아닌 사람이 처방전을 수령하는 등 「의료법」 제17조의2제2항을 위반하여 처방전을 수령하는 경우 같은 법 제90조에 따라 500만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다. 2. 신청인은 다음 각 목의 서류를 함께 제시해야 합니다. 가. 대리수령자의 신분증 또는 그 사본 나. 환자와의 관계를 증명할 수 있는 다음의 구분에 따른 서류 1) 환자의 직계존속ㆍ비속, 직계비속의 배우자, 배우자, 배우자의 직계존속, 형제자매: 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 2) 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람: 노인의료복지시설에서 발급한 재직증명서 다. 환자의 신분증 또는 그 사본. 다만, 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만의 환자는 제외합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]